DOCTEUR MARC SYLVESTRE

Interrogatoire

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Il permet de distinguer une plainte récente (décalage horaire, changement de lieu et de conditions de sommeil, maladie) d'une plainte ancienne, correspondant à une insomnie chronique ou à la prise prolongée d'hypnotiques.

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Évaluation de la gêne et des troubles diurnes

Elle tente de définir les troubles du sommeil ressentis et d'évaluer le retentissement diurne de l'insomnie.

Il peut être utile de demander au patient de tenir un « agenda du sommeil » où il inscrira chaque jour, pendant 1 à 2 semaines, ses heures de coucher, d'endormissement, de réveil, le nombre de réveils ressentis durant la nuit, les siestes éventuelles, la durée totale estimée du sommeil, l'usage de médicaments, la qualité du sommeil, la qualité de la vigilance le lendemain.

 

Recherche de troubles associés

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Les maladies éventuellement associées et les prises médicamenteuses ou toxiques seront recherchées (voir Cas particuliers).

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Rassurer le patient

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Il est utile de rappeler que l'insomnie n'est pas une maladie grave et que de simples règles d'hygiène du sommeil sont parfois suffisantes.

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Hypnotiques (benzodiazépines et apparentés)

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Ils peuvent être utiles dans les insomnies aiguës si leur utilisation se limite à quelques jours. Il est recommandé d'en interrompre rapidement la prise, au besoin après diminution progressive des doses. Les patients seront avertis de ce que l'arrêt pourra entraîner une sensation de mauvais sommeil durant une ou plusieurs nuits. Dans les insomnies chroniques, la durée du traitement doit être clairement définie et ne pas excéder 4 semaines, dans la mesure du possible.

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Évaluation de l'efficacité du traitement

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La surveillance des patients n'est pas codifiée. Certains recommandent une évaluation mensuelle.

Les techniques psychocomportementales sont souvent efficaces.

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Durée du traitement

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Le rapport bénéfice/risque d'un traitement prolongé doit être soigneusement évalué au cas par cas.

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Études polysomnographiques

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Pratiquées dans un centre du sommeil, elles peuvent préciser la typologie des troubles.

 

Cas particuliers

 

Insomnie associée à des troubles médicaux, neurologiques ou psychiatriques (insomnie secondaire)

Ses principales causes sont les maladies douloureuses, les troubles dysuriques, les maladies dyspnéisantes, les bouffées de chaleur de la ménopause, l'asthme, le reflux gastro-œsophagien, ainsi que diverses affections neurologiques, certaines démences, certains états dépressifs ou certains troubles anxieux. Des réveils précoces peuvent, par exemple, être le signe clinique révélateur d'une dépression. Des insomnies d'endormissement avec ruminations anxieuses peuvent révéler un trouble anxieux. Le traitement étiologique est nécessaire. Au cours d'un épisode maniaque, la durée du sommeil peut être considérablement réduite, mais habituellement le patient ne s'en plaint pas.

 

Insomnie associée à une prise de médicaments ou de toxiques

Peuvent être en cause les corticostéroïdes, les décongestionnants adrénergiques, la caféine, l'alcool, la nicotine et divers toxiques récréatifs.

 

Insomnie associée au syndrome des jambes sans repos (SJSR)

Le syndrome des jambes sans repos (SJSR) se manifeste par une sensation d'inconfort des jambes ou des pieds, souvent accompagnée de dysesthésies (décharges électriques, sensations de piqûres, fourmillements, tension, brûlures), s'accentuant au primodécubitus et incitant à des mouvements répétés. Une insomnie est souvent associée. Le SJSR ne doit être traité qu'après en avoir établi le diagnostic de façon certaine (exclusion des mouvements périodiques des jambes pendant le sommeil), et après avoir évalué sa sévérité selon l'échelle International Restless Legs Syndrome Study (fréquence des symptômes, retentissement sur la qualité de vie). La limitation des excitants, l'activité physique et l'hygiène du sommeil peuvent être suffisantes dans les formes légères à modérées. Un traitement par agoniste dopaminergique peut être envisagé en cas de SJSR très sévère mais le bénéfice est modeste, de pertinence clinique discutable, et ces médicaments exposent à des effets indésirables graves : troubles du comportement, aggravation des symptômes (fiche de bon usage du médicament, HAS, avril 2014).

 

Autres insomnies associées à des troubles spécifiques du sommeil

La mise en évidence de ces troubles spécifiques peut justifier une demande d'avis spécialisé :

Syndrome des mouvements périodiques des extrémités : mouvements saccadés périodiques des extrémités (toutes les 20 à 90 secondes).

Syndrome d'apnée du sommeil : ronflement et troubles du rythme respiratoire menant à l'apnée. Une exploration en milieu spécialisé est recommandée. Lire Apnées obstructives du sommeil (syndrome d').

Troubles des rythmes circadiens du sommeil : il peut s'agir d'un retard de la survenue des phases de sommeil, d'une avance des phases de sommeil (avec endormissement précoce dans la soirée et réveil très précoce), d'un raccourcissement des phases de sommeil.

 

Insomnie en cas d'intolérance ou de contre-indication aux benzodiazépines

Certaines situations paraissent nécessiter un traitement médicamenteux. Or le traitement par benzodiazépines ou apparentés peut être contre-indiqué du fait d'affection concomitante (insuffisance hépatique, myasthénie) ou, plus fréquemment, de survenue d'effets indésirables lors de traitement antérieurs, notamment de dépendance aux benzodiazépines. Dans ces cas, l'utilisation d'antidépresseurs sédatifs à faible dose est possible. Elle est citée dans des recommandations étrangères (British Association for Psychopharmacology, 2010) : miansérine (hors AMM), amitriptyline (hors AMM) et trimipramine (hors AMM) ont été proposées.

 

Insomnie chez le sujet âgé

La prise en charge des troubles du sommeil chez le sujet âgé, notamment après 75 ou 80 ans, doit tenir compte de différents paramètres :

modifications physiologiques du sommeil liées à l'âge (sommeil plus léger, plus fragmenté, plus étalé sur le nycthémère) ;

conséquences diurnes plus marquées des troubles du sommeil (ralentissement psychomoteur) ;

fréquence des comorbidités (une insomnie durable en seconde partie de nuit peut être le signe d'une dépression) ;

modifications pharmacocinétiques (ralentissement de l'élimination), insuffisance rénale, et sans doute sensibilité accrue du système nerveux central aux psychotropes ;

risque de chute accru sous hypnotiques ;

diminution d'efficacité des techniques psychocomportementales avec l'âge.

La prise en charge doit s'accompagner d'une explication détaillée des modifications physiologiques du sommeil et d'un traitement des comorbidités. L'objectif général doit être la promotion de l'éveil diurne en stimulant les pratiques d'activités physiques et intellectuelles, avec un horaire de coucher plus tardif et le respect d'un rythme éveil/sommeil régulier. En cas de recours aux benzodiazépines, il y a lieu de privilégier les médicaments à demi-vie d'élimination plasmatique brève ou intermédiaire et sans métabolite actif, de manière à limiter le risque d'accumulation.

Suivi et adaptation du traitement

Certains experts suggèrent, en cas de prescription médicamenteuse chez un patient insomniaque de plus de 55 ans, de débuter le traitement par la mélatonine LP. L'efficacité de la mélatonine n'est, à ce jour, pas établie avec un niveau de preuve élevé, mais elle n'expose pas le patient aux risques d'effets indésirables des benzodiazépines et apparentés (British Association for Psychopharmacology, 2010).

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Conseils aux patients

La durée et la qualité du sommeil varient d'un individu à l'autre, et pour un même individu au cours de la vie (les besoins décroissent le plus souvent avec l'âge).

Il est préférable de ne pas consommer de caféine dans les 4 à 6 heures précédant le coucher, d'éviter l'alcool (qui facilite l'endormissement mais provoque des réveils nocturnes), de ne pas prendre de repas trop copieux le soir, de ne pas fumer avant d'aller se coucher (effet stimulant de la nicotine), de ne pas regarder la télévision au lit.

Faire du sport en fin d'après-midi favorise le sommeil, mais un effort trop violent moins de 3 à 4 heures avant le coucher peut le perturber. De même, il faut éviter de prendre un bain chaud avant le coucher (le réchauffement de l'organisme stimulant l'éveil).

Le lieu de sommeil doit être si possible calme, frais et à l'abri de la lumière. Un rituel de préparation au sommeil peut être mis en place : lumière tamisée, musique douce, etc.

La présence d'une horloge près du lit entraîne un risque de vérification trop fréquente de l'heure, qui favorise l'insomnie.

Le traitement médicamenteux d'une insomnie doit être de courte durée et progressivement interrompu dès que possible, en accord avec le médecin.

L'arrêt du traitement peut entraîner une sensation de mauvais sommeil pendant une ou plusieurs nuits (effet rebond). Il peut être utile de prévoir cet effet rebond et d'aider le patient à gérer cette période difficile. Cela ne justifie pas la reprise du traitement.

La prise simultanée de plusieurs somnifères peut aggraver les troubles du sommeil.