DOCTEUR MARC SYLVESTRE

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Trouble panique : 

1 Recherche et prise en charge des comorbidités psychiatriques

Qu'elles soient préexistantes ou la conséquence du TP, elles sont présentes chez 40 à 60 % des patients : épisode dépressif majeur, abus ou dépendance à l'alcool, aux benzodiazépines, aux stupéfiants.

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Informations et conseils hygiénodiététiques

Une limitation de la consommation de café, d'alcool et de tabacGrade B et l'arrêt du cannabis Grade A sont recommandés. Une activité sportive régulière est bénéfiqueGrade B.

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Thérapie comportementale et cognitive (TCC)

Les TCC ont montré une efficacité équivalente à celle des antidépresseurs sérotoninergiques dans le TP après un délai de 3 à 6 moisGrade A. Une TCC seule peut être indiquée en 1re intention. L'association de la TCC et d'un ISRS ou d'un IRSNA est plus efficace que chacune de ces 2 modalités thérapeutiques prises isolémentGrade A.

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Traitement médicamenteux

Quatre inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS)Grade A et un inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNA)Grade A ont l'AMM en France dans le traitement du TP avec ou sans agoraphobie. Il est recommandé de débuter à des doses faibles, afin d'éviter la recrudescence d'attaques de panique qui peut s'observer en début de traitement. Les posologies efficaces sont plus élevées que dans la dépression, et le délai d'action plus long.

Les benzodiazépines n'ont pas fait la preuve de leur efficacité comme traitement de fond du TPGrade A.

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Durée et modalités d'arrêt du traitement

La durée du traitement, souvent supérieure à 1 an, est d'autant plus longue que le trouble est sévère et accompagné de comorbidités. La diminution des doses doit être lentement progressive, sur 2 ou 3 mois. La TCC dure en moyenne 3 à 6 mois, mais dans les formes légères débutantes, des résultats peuvent être obtenus dès les toutes 1res séances.

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Traitement par clomipramine

Cet antidépresseur tricyclique n'est recommandé qu'en 2e intention, pour des raisons de toléranceGrade A, en cas d'échec du traitement par ISRS ou IRSNA pendant 3 à 6 mois et après ajustement des doses. Un avis spécialisé est nécessaire en cas d'échec du traitement.

Cas particuliers

Trouble panique, femme en âge de procréer/grossesse et allaitement

Le risque propre lié au médicament, le terme de la grossesse en cours et le désir ou non d'allaiter sont à prendre en compte dans le choix du traitement. Les Thérapies cognitivo-comportementales seront préférées.

En cas de désir de grossesse ou pendant le 1er trimestre de la grossesse, la paroxétine ne devrait pas être utilisée, des études épidémiologiques suggérant une augmentation du risque de malformation cardiovasculaire (communication interventriculaire en particulier et interauriculaire) chez les enfants de mère traitée par la paroxétine pendant le 1er trimestre de la grossesse. Si une interruption de traitement par paroxétine est décidée, elle doit être progressive. En cas de nécessité clairement établie, et après évaluation soigneuse du rapport bénéfice/risque, peuvent être utilisés : l'escitalopram, la sertraline et la venlafaxine pendant le 1er trimestre, et tous les ISRS/IRSNA à partir du 2e trimestre. La clomipramine est utilisable quel que soit le terme de la grossesse.

Chez les nouveau-nés de mère traitée en fin de grossesse par un antidépresseur, des signes d'imprégnation atropiniques (antidépresseurs imipraminiques) ou sérotoninergiques (ISRS/IRSNA) et/ou des symptômes de sevrage ont parfois été décrits. Une décroissance progressive du traitement avant l'accouchement et une surveillance particulière de ces nouveau-nés sont nécessaires.

L'allaitement est envisageable sous traitement par paroxétine, sertraline et venlafaxine, mais il est déconseillé en cas de traitement par les autres ISRS/IRSNA.

L'utilisation de clomipramine comporte un risque néonatal d'imprégnation (notamment atropinique) et/ou de sevrage (signes neurologiques, respiratoires et digestifs).